iRobot　キャッシュバックキャンペーンご応募フォーム

応募種別 ※	10,000円キャッシュバック 5,000円キャッシュバック
購入商品数 ※	単品購入（『i7+』、『i7』、『i3+』、『i3』または『m6』のいずれか）セット購入（『i7+ & m6』、『i7 & m6』、『i3+ & m6』、『i3 & m6』のいずれか）
購入製品名 ※	i7+ i7 i3+ i3 m6 i7+&m6 i7&m6 i3+&m6 i3&m6
氏名：姓 ※
氏名：名 ※
氏名フリガナ：セイ ※
氏名フリガナ：メイ ※
性別 ※	男性女性回答したくない
生年月日 ※	年月日
郵便番号※半角数字 ※	-
都道府県 ※	(例：東京都)
市区町村 ※	(例：千代田区)
番地以降（番地がない場合は「番地無し」と入力ください） ※	(例：神田錦町3-20)
アパート/マンション名・部屋番号	(例：錦町トラッドスクエア5F)
電話番号（日中連絡のとれる番号）※半角数字 ※	- -
メールアドレス ※	@
室内飼いのペットの有無	犬猫飼っていないその他のペット
キャンペーン情報等のご案内 ※	希望する希望しない
購入店舗名 ※ ※ アイロボットストア楽天市場店では、本キャンペーンの参加方法が異なります。詳細はアイロボットストア楽天市場店をご確認ください。	エディオンケーズデンキコジマ Joshin ソフマップでんきちノジマビックカメラヨドバシカメラ LOHACO A-Style（全日空商事） Amazon 良品百科ひかりTVショッピングベイシア電器アイロボット公式オンラインストアアイロボット公式ストア PayPayモール店 au PAY マーケットダイレクトストアその他

応募種別 ※

10,000円キャッシュバック
5,000円キャッシュバック

購入商品数 ※

単品購入（『i7+』、『i7』、『i3+』、『i3』または『m6』のいずれか）

セット購入（『i7+ & m6』、『i7 & m6』、『i3+ & m6』、『i3 & m6』のいずれか）

購入製品名 ※

i7+ i7 i3+

i3 m6

i7+&m6 i7&m6 i3+&m6 i3&m6

氏名：姓 ※

氏名：名 ※

氏名フリガナ：セイ ※

氏名フリガナ：メイ ※

性別 ※

男性女性回答したくない

生年月日 ※

年月日

郵便番号※半角数字 ※

都道府県 ※

(例：東京都)

市区町村 ※

(例：千代田区)

番地以降
（番地がない場合は「番地無し」と入力ください） ※

(例：神田錦町3-20)

アパート/マンション名・部屋番号

(例：錦町トラッドスクエア5F)

電話番号（日中連絡のとれる番号）※半角数字 ※

- -

メールアドレス ※

室内飼いのペットの有無

犬猫飼っていないその他のペット

キャンペーン情報等のご案内 ※

希望する希望しない

購入店舗名 ※
※ アイロボットストア楽天市場店では、本キャンペーンの参加方法が異なります。詳細はアイロボットストア楽天市場店をご確認ください。

エディオン
ケーズデンキ
コジマ
Joshin
ソフマップ
でんきち
ノジマ
ビックカメラ
ヨドバシカメラ
LOHACO
A-Style（全日空商事）
Amazon
良品百科
ひかりTVショッピング
ベイシア電器
アイロボット公式オンラインストア
アイロボット公式ストア PayPayモール店
au PAY マーケットダイレクトストア
その他

応募者ご本人名義の口座のみ有効となります。
※法人名義の口座は無効となりますのでご注意ください。

日本国内の金融機関(口座)のみご利用いただけます。
海外の金融機関(口座)はご利用いただけませんのでご注意ください。

支店番号は銀行ごとの統合や支店番号変更等がある場合がございますので、
各銀行のHP等で、最新の支店番号をご確認いただき、ご入力ください。

振込銀行名 ※
銀行コード※半角数字4桁 ※
銀行支店名 ※
店番号※半角数字3桁 ※
口座種別 ※
口座番号※半角数字7桁 ※	※6桁の場合は頭に「０」をつけてください。 ※8桁の場合は最後の「１」は入力不要です。
口座名義※カタカナ ※	※応募者様、ご本人名義でお願いいたします。ご本人名義以外はキャッシュバック対象外となりますので、ご注意ください。

【レシート参考画像】
※クレジットカード控え・請求書・見積書ではご応募できませんのでご注意ください。
以下4点が確認出来る画像でアップロードをお願いいたします。
①購入日（注文日）
②購入商品名（または製品名、型番）
③購入金額
④購入店名

レシートアップロード ※ （画像が1枚に収まらない場合は、2枚に分けてアップロードしてください。） ※メールのスクリーンショットの場合も、こちらにアップロードしてください。	画像を選択する ※ （5MB以内：jpg・jpeg・png・gifのみ）複数購入した場合、まとめて1枚の写真におさまるようにしてください。画像を選択する（5MB以内：jpg・jpeg・png・gifのみ）
対象商品のシリアルコードをアップロードしてください ※	画像を選択する ※ （5MB以内：jpg・jpeg・png・gifのみ）画像を選択する ※ （5MB以内：jpg・jpeg・png・gifのみ）
対象商品のシリアルコードを入力してください ※ ※半角英数字 21桁 ※対象機種(『i7+』/『i7』/『i3+』/『i3』/『m6』)以外の機種でのご応募は無効となります。
「プライバシーポリシー」に同意する※	応募規約に同意する

レシートアップロード ※
（画像が1枚に収まらない場合は、2枚に分けてアップロードしてください。）
※メールのスクリーンショットの場合も、こちらにアップロードしてください。

※

（5MB以内：jpg・jpeg・png・gifのみ）
複数購入した場合、まとめて1枚の写真におさまるようにしてください。

（5MB以内：jpg・jpeg・png・gifのみ）

対象商品のシリアルコードをアップロードしてください ※

※

（5MB以内：jpg・jpeg・png・gifのみ）

※

（5MB以内：jpg・jpeg・png・gifのみ）

対象商品のシリアルコードを入力してください ※
※半角英数字 21桁
※対象機種(『i7+』/『i7』/『i3+』/『i3』/『m6』)以外の機種でのご応募は無効となります。

「プライバシーポリシー」に同意する※

応募規約に同意する

Q1. ロボット掃除機が欲しいと思ったきっかけは何ですか？該当する項目を◯で囲んでください。（いくつでも）	A.テレビCM B.Web広告 C.Web記事 D.アイロボットのSNS E.アイロボット以外のSNS F.雑誌広告 G.雑誌記事 H.電車や駅の広告 I.テレビ番組 J.店頭の展示製品 K.店頭の販売員 L.店頭のカタログやポスター類 M.知人・友人からのクチコミ
Q2. 今回、ルンバ・ブラーバを購入された決め手は何ですか？（いくつでも）	A.ロボット掃除機といえばルンバ・ブラーバだと思った B.機能が充実しているから C.価格が妥当だから D.デザイン性がいいから E.アプリが便利そうだから F.以前購入したことがあり満足しているから G.現在、自宅で別の機種を使用していて不満がないから H.2週間レンタルをして良いと思ったから I.今回のキャンペーンで知って、欲しいと思った J.元々知っていて、キャンペーン中なら欲しいと思った K.その他
Q3. 今回、購入を決める前に想定していた、ロボット掃除機（ブラーバを除く）の購入予算を教えてください。（ひとつ選択）	A.3万円以下 B.3～5万円 C.5～7万円 D.7～10万円 E.それ以上
Q4. ご自宅で使用されている床用の掃除用品を教えてください。（いくつでも）	A.キャニスター ※ホースを引いて移動させる掃除機 B.スティック掃除機 ※縦型の掃除機 C.フロアワイパー D.他のロボット掃除機 E.その他
Q5. ルンバ・ブラーバは「iRobot Home」アプリを使用すると、さらに便利にご活用いただけます。使ってみたい機能を教えてください。（いくつでも）	A.スケジュール設定 B.清掃する部屋の指定 C.部分清掃エリアの設定 D.進入禁止エリアの設定 E.アプリからの清掃提案 F.清掃のお気に入り登録 G.家を離れたら自動で清掃 H.清掃する時間の指定 I.清掃結果をマップで確認 J.スマートスピーカーによる操作

Q1. ロボット掃除機が欲しいと思ったきっかけは何ですか？
該当する項目を◯で囲んでください。（いくつでも）

A.テレビCM
B.Web広告
C.Web記事
D.アイロボットのSNS
E.アイロボット以外のSNS
F.雑誌広告
G.雑誌記事
H.電車や駅の広告
I.テレビ番組
J.店頭の展示製品
K.店頭の販売員
L.店頭のカタログやポスター類
M.知人・友人からのクチコミ

Q2. 今回、ルンバ・ブラーバを購入された決め手は何ですか？（いくつでも）

A.ロボット掃除機といえばルンバ・ブラーバだと思った
B.機能が充実しているから
C.価格が妥当だから
D.デザイン性がいいから
E.アプリが便利そうだから
F.以前購入したことがあり満足しているから
G.現在、自宅で別の機種を使用していて不満がないから
H.2週間レンタルをして良いと思ったから
I.今回のキャンペーンで知って、欲しいと思った
J.元々知っていて、キャンペーン中なら欲しいと思った
K.その他

Q3. 今回、購入を決める前に想定していた、ロボット掃除機（ブラーバを除く）の購入予算を教えてください。（ひとつ選択）

A.3万円以下 B.3～5万円 C.5～7万円 D.7～10万円 E.それ以上

Q4. ご自宅で使用されている床用の掃除用品を教えてください。（いくつでも）

A.キャニスター ※ホースを引いて移動させる掃除機
B.スティック掃除機 ※縦型の掃除機
C.フロアワイパー
D.他のロボット掃除機
E.その他

Q5. ルンバ・ブラーバは「iRobot Home」アプリを使用すると、さらに便利にご活用いただけます。使ってみたい機能を教えてください。（いくつでも）

A.スケジュール設定
B.清掃する部屋の指定
C.部分清掃エリアの設定
D.進入禁止エリアの設定
E.アプリからの清掃提案
F.清掃のお気に入り登録
G.家を離れたら自動で清掃
H.清掃する時間の指定
I.清掃結果をマップで確認
J.スマートスピーカーによる操作